唐山農(nóng)村合作醫(yī)療異地報銷比例流程范圍

記者近日獲悉，自明年1月1日起，唐山市路北區(qū)將實施《路北區(qū)2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》(下稱《方案》)，新農(nóng)合大病保障病種增加到22種，對實行定額付費的病種，醫(yī)療費用沒有超過定額標準的，新農(nóng)合按定額的70%補償。

為了讓廣大城鄉(xiāng)居民看得起病，減少因病致貧、因病返貧，路北區(qū)重大疾病可報病種增設(shè)到22種，即兒童先天性心臟病、兒童白血病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂。對實行定額付費的病種，醫(yī)療費用沒有超過定額標準的，新農(nóng)合按定額的70%補償，患者按實際發(fā)生醫(yī)療費用的30%付費，超過定額的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔;對實行最高限額付費的，醫(yī)療費用沒有超過最高限額的，新農(nóng)合按實際發(fā)生醫(yī)療費用的70%補償，患者按實際發(fā)生醫(yī)療費用的30%付費，超過最高限額的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

同時，《方案》規(guī)定，參合農(nóng)民每人每年繳費110元，中央、省、市、區(qū)財政補助每人每年360元(共計470元)。門診統(tǒng)籌補償不設(shè)起付線;門診就醫(yī)村級按50%給予補償，單次處方不超過30元;鄉(xiāng)級按45%給予補償，單次封頂線25元;年度門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元。建立門診費用控制指標體系，實行門診統(tǒng)籌補償資金總額預(yù)算，村衛(wèi)生室實行次均門診費用限額。此外，住院費用補償封頂線每人每年12萬元，不分醫(yī)療機構(gòu)級別，全年累計計算，包括住院補償、特殊慢性病大額門診補償、正常產(chǎn)住院分娩補助和住院二次補償?shù)?/p>

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為切實緩解農(nóng)民因重大疾病致貧、返貧難題，唐山市本著“政府引導(dǎo)、市場運作、保險參與”的思路，在省內(nèi)率先啟動了新農(nóng)合大病醫(yī)療保險。截至今年初，全市480萬名參加新農(nóng)合的農(nóng)民同時加入大病保險，1.4萬人從中受益，共得到有關(guān)保險公司賠償近億元。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在唐山市運行以來，已基本解決了農(nóng)民常見病、多發(fā)病就醫(yī)負擔問題，但由于基本醫(yī)療保障水平還比較低，百姓的大病醫(yī)療費用依然重負在肩，由此致貧、返貧現(xiàn)象屢見不鮮。于是，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險相結(jié)合的運行新模式應(yīng)運而生。

政府主導(dǎo)，確保新農(nóng)合大病保險公益性。市政府多次召開調(diào)度會議，積極謀劃工作方案，成立了由市衛(wèi)生、發(fā)改、人社、財政、保監(jiān)等部門組成的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了部門職責(zé)，得到各縣(市)區(qū)政府相關(guān)部門密切配合。在深入農(nóng)村、農(nóng)戶調(diào)研廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，合理制定《唐山市開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險工作的實施方案》和《唐山市開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險工作實施細則》，以政策的形式規(guī)定新農(nóng)合大病保險運作方式。本著人數(shù)相近、住院費用相近、大病發(fā)病率相近的原則，把全市參合農(nóng)民按區(qū)域分成兩塊，通過招標確定由太平洋壽險和人保財險兩家保險公司承保，實行同標準報銷。此外，唐山市還將保險金的性質(zhì)與新農(nóng)合基金同等對待，有效規(guī)避了保險金運行風(fēng)險，保障了大病保險資金安全穩(wěn)定運行。

科學(xué)運作，確保新農(nóng)合大病保險機制可持續(xù)發(fā)展。通過大量查對歷史資料掌握充分數(shù)據(jù)、詳盡分析研究，科學(xué)制定了唐山市新農(nóng)合大病保險補償方案。在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一資金管理細則、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。根據(jù)唐山市農(nóng)民人均純收入和醫(yī)療消費情況，唐山市將新農(nóng)合大病保險起付線設(shè)定為1.3萬元，報銷比例按分段費用累進遞增方式予以補償，封頂線為30萬元。同時，基金投放向患特殊重大疾病的人群傾斜。目前，全市共有3人獲得30萬大病保險補償。為強化這項工作的可持續(xù)性、穩(wěn)定性，要求參保公司對市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)實行駐點管理，時刻監(jiān)督并規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。在此基礎(chǔ)上，制定了大病保險工作考核辦法，對大病保險實施全程監(jiān)管。

竭誠服務(wù)，確保新農(nóng)合大病補充保險取信于民。簡化報銷為給參保農(nóng)民提供方便，做到保險公司派業(yè)務(wù)員到新農(nóng)合管理中心聯(lián)合辦公，公開服務(wù)電話，保險公司主動聯(lián)系患者，由被動報銷轉(zhuǎn)換為主動報銷。對特殊個案，按特事特辦原則并通過請示，保險公司力爭最短時間內(nèi)明確賠償標準并兌現(xiàn)。目前，兩家商業(yè)保險機構(gòu)均建立新農(nóng)合大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，并與市新農(nóng)合信息平臺和定點醫(yī)療機構(gòu)完成對接，實行新農(nóng)合報銷與大病保險補償“一站式”服務(wù)。全市以縣為單位建立了大病保險數(shù)據(jù)庫，于今年實現(xiàn)了出院即報條件，切實體現(xiàn)出大病保險制度的公益性。一年來，唐山市新農(nóng)合大病保險運行情況良好，有效減輕了患重大疾病患者住院費用負擔，進一步提升了唐山市農(nóng)民的幸福指數(shù)。