濮陽市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處

關(guān)于開展市城區(qū)2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保工作的

公 告

市城區(qū)廣大居民：

2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保工作自即日起正式啟動(dòng)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)公告如下：

一、參保對(duì)象

市城區(qū)具有我市戶籍的非從業(yè)居民、全日制在校大中專院校學(xué)生和持居住證的非本市戶籍人員。已參加職工醫(yī)保的人員不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)全省統(tǒng)一政策規(guī)定，2021年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元。

三、辦理時(shí)間

2020年參保登記時(shí)間為自即日起至12月20日。城鄉(xiāng)居民按規(guī)定辦理參保登記并足額繳納2021年度醫(yī)保費(fèi)后，自2021年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。其中：2020年1至8月份出生的新生兒，應(yīng)在12月20日前由法定監(jiān)護(hù)人按規(guī)定辦理參保登記并足額繳納2021年度醫(yī)保費(fèi)；9至12月份出生的新生兒，應(yīng)在2021年3月31日前按規(guī)定辦理參保登記并足額繳納2021年度醫(yī)保費(fèi)。

四、參保方式

（一）普通居民。需持戶口簿（如需他人代辦，需同時(shí)持代辦人身份證），到各醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或定點(diǎn)村衛(wèi)生室辦理。

（二）持居住證人員。需持居住證（如需他人代辦，需同時(shí)持代辦人身份證），到各醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或定點(diǎn)村衛(wèi)生室辦理。

（三）2019年新出生嬰兒。需持新生兒戶口簿和《出生醫(yī)學(xué)證明》、代辦人身份證，到指定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）辦理。

（四）中原油田居民。需到就近的油田社區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心管理科辦理。

（五）在校大中專學(xué)生。由所在學(xué)校統(tǒng)一組織辦理。

五、繳費(fèi)渠道

（一）稅務(wù)部門指定的銀行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)；

（二）“河南省網(wǎng)上稅務(wù)局”手機(jī)APP；

（三）“河南稅務(wù)”微信公眾號(hào)；

（四）華龍區(qū)、開發(fā)區(qū)辦稅服務(wù)廳、陽光大廈一樓稅務(wù)部門繳費(fèi)窗口以及各自助辦稅機(jī)；

六、其他事項(xiàng)

1、各縣城鄉(xiāng)居民、市轄區(qū)農(nóng)村居民和中原油田居民參保繳費(fèi)辦法，請(qǐng)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、稅務(wù)部門發(fā)布的公告為準(zhǔn)。

2、通過銀行、微信、支付寶、網(wǎng)上稅務(wù)局APP方式繳費(fèi)的居民，建議在繳費(fèi)七個(gè)工作日后，通過辦稅服務(wù)廳、微信、網(wǎng)上稅務(wù)局APP等渠道確認(rèn)是否繳費(fèi)成功，或到辦稅服務(wù)廳及時(shí)打印繳費(fèi)發(fā)票。

特此公告

濮陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)明白卡

為進(jìn)一步使群眾了解我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處就群眾關(guān)注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題進(jìn)行解答。

一、【城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保概念】

問：什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保？

答：根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，我市按全省部署，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進(jìn)行了整合，從2017年開始實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，參保居民可享受普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇）。

二、【參保繳費(fèi)政策】

問：我市2017年城鄉(xiāng)居民籌資繳費(fèi)政策是什么？

答：2017年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元，其中由學(xué)校統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)的全日制在校大中專院校學(xué)生，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次,繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月,繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。按照省政府規(guī)定，自2017年起全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)已改由地稅部門統(tǒng)一征收。城鄉(xiāng)居民參保后，可以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到我市地稅部門設(shè)立的繳費(fèi)網(wǎng)點(diǎn)繳納醫(yī)保費(fèi)。

三、【參保范圍】

問：我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保范圍是什么？

答：在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，包括下列人員:農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，各類全日制普通高等學(xué)校以及職業(yè)高中、中專、技校的學(xué)生。

問：我是一名剛剛錄取到濮陽某大學(xué)的大學(xué)生，能不能參加濮陽市的居民醫(yī)保？

答：根據(jù)河南省人民政府有關(guān)文件規(guī)定，全日制在校大中專學(xué)生參保繳費(fèi)由所在學(xué)校統(tǒng)一組織登記并收繳，并可按學(xué)制一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

四、【門診醫(yī)療待遇】

問：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，得了病如果不去住院，要通過什么途徑報(bào)銷？

答：一是普通門診醫(yī)療待遇。在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，可通過普通門診醫(yī)療待遇報(bào)銷。以家庭為單位參保的城鄉(xiāng)居民，可使用家庭賬戶資金支付門診醫(yī)療費(fèi)用，2017年家庭賬戶計(jì)入比例為個(gè)人繳費(fèi)的50%，2018提高到60%；以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)的大中專學(xué)生實(shí)行門診統(tǒng)籌，2017年門診統(tǒng)籌基金按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%建立，2018年按照60%建立，門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例60%左右，年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷額度控制在人均繳費(fèi)額2倍左右，具體標(biāo)準(zhǔn)由各大專院校負(fù)責(zé)制定。

二是門診慢性病醫(yī)療待遇。將部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷比例為65%,實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。

2017年我市統(tǒng)一規(guī)定了8種重癥慢性病納入基金支付范圍：惡性腫瘤（病人放、化療和支持用藥），器官、骨髓移植術(shù)后，重性精神病（病人藥物維持治療），心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置放術(shù)后，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，帕金森，肝硬化失代償期，強(qiáng)直性脊柱炎。

五、【住院醫(yī)療待遇】

問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷政策是什么？

答：參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（2017年為15萬元）。

具體報(bào)銷政策如下：

參保居民在市級(jí)及其以下中醫(yī)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)及其以上醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

六、【分級(jí)診療政策】

問：鄰居家小孩得了疝氣，去省里大醫(yī)院手術(shù)花了16000,才報(bào)銷不到6000元,自己還要花費(fèi)1萬多,為什么報(bào)銷比例這么低?

答：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院的，住院起付線低，報(bào)銷比例高；住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，起付線越高，報(bào)銷比例越低。如您所說的疝氣手術(shù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用一般不超過2000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可報(bào)銷1500左右，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)500元；而到省里大醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷6000元后，個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)上萬元。另制定了異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法。參保人員患病應(yīng)首先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其報(bào)銷比例按規(guī)定級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)降低20個(gè)百分點(diǎn)。合理就醫(yī)，患者負(fù)擔(dān)低，也節(jié)省了醫(yī)�；�金。

七、【大病保險(xiǎn)政策】

問：醫(yī)療費(fèi)用比較高怎么辦？

答：我市建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，如果城鄉(xiāng)居民患大病花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保報(bào)銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇，自己負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過1.5萬元以上，按下述標(biāo)準(zhǔn)再給予報(bào)銷：其中：1.5?5萬元（含）報(bào)銷50%；5?10萬元（含）報(bào)銷60%；10萬元以上報(bào)銷70%；一年最高可報(bào)銷40萬元。大病保險(xiǎn)資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥,參保居民個(gè)人不再繳費(fèi)。

八、【困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策】

問：困難群眾還可以享受什么醫(yī)療保險(xiǎn)政策？

答：凡是我市戶口,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合下列條件之一的，還能享受困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中包括建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)低保戶、困境兒童。

困難群眾住院除享受基本醫(yī)療費(fèi)、大病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷外，個(gè)人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的費(fèi)用超過3000元的，還按以下規(guī)定報(bào)銷：3000?5000元（含）報(bào)銷30%；5000-1萬元（含）報(bào)銷40%；1?1.5萬元（含）報(bào)銷50%；1.5?5萬元（含）報(bào)銷80%；5萬元以上按90%報(bào)銷，沒有封頂線。

九、【“一站式”即時(shí)結(jié)算】

問：城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？

答：（一）按照《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算工作方案》要求，在2017年6月15日前，全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的“一站式”即時(shí)結(jié)算。

目前，在本地定點(diǎn)醫(yī)院住院的參保居民，出院結(jié)算時(shí)，由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按規(guī)定直接報(bào)銷，個(gè)人只需繳納應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2017年6月30日之前尚未實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”即時(shí)結(jié)算的部分參保居民，可持發(fā)票、住院病歷等相關(guān)材料，抓緊到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

（二）參保居民需要到參保地以外醫(yī)院住院的，要通過參保地具備轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院轉(zhuǎn)診并向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，如果就醫(yī)的醫(yī)院是異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，可以直接報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用；如果不是，出院結(jié)算時(shí)個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后持發(fā)票和住院病歷等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳辦理報(bào)銷手續(xù)。

十、【重特大疾病醫(yī)療保障政策】

問：城鄉(xiāng)居民如果患重特大疾病如何報(bào)銷？

答：城鄉(xiāng)居民如果患以下43種重特大疾病（其中住院病種33種、門診病種10種），可以按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇，即在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，不設(shè)起付線�？h級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報(bào)銷比例是85%，其他門診病種報(bào)銷比例是80%。

重特大疾病病種清單

十一、【新生兒醫(yī)療參�！�

問：當(dāng)年出生的新生兒如何參保？生病住院怎么辦？

答：新生兒出生當(dāng)年,隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

新生兒出生當(dāng)年不繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，每年的9月1日至12月20日由其法定監(jiān)護(hù)人按規(guī)定辦理參保登記并足額繳納出生次年的醫(yī)保費(fèi)。9至12月出生的新生兒，應(yīng)于出生次年3月31日前按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，出生次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

十二、【整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度待遇有哪些提高】

問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后，對(duì)群眾還有哪些好處？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后，不僅僅是用藥范圍和治療服務(wù)項(xiàng)目增加了，在大病保險(xiǎn)、新生兒醫(yī)療待遇等方面醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平也得到了提高，參保人員可得到實(shí)實(shí)在在的好處。

（一）醫(yī)保目錄范圍擴(kuò)大。2017年，我省醫(yī)保藥品目錄達(dá)到2513個(gè)品種，比原城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個(gè)，比原新農(nóng)合目錄增加664個(gè)。醫(yī)療服務(wù)目錄項(xiàng)目共計(jì)4441項(xiàng)，比原城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加177項(xiàng)；比原新農(nóng)合報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加254項(xiàng)。其中，將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付，但臨床必需的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，尤其是肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、隱睪下降固定術(shù)等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及兒科相關(guān)的88個(gè)項(xiàng)目，由以前病人全部自費(fèi)調(diào)整為醫(yī)保基金報(bào)銷。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇提高。一是2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的起付線由原來的分別為1.8萬元和1.5萬元調(diào)整為1.5萬元，取對(duì)參保居民較優(yōu)惠的標(biāo)準(zhǔn)；二是將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元，進(jìn)一步減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）報(bào)銷金額提高。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險(xiǎn)最高支付限額40萬元，合計(jì)報(bào)銷額度達(dá)到55萬元，較原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高50萬元的報(bào)銷額度有所提高，能夠更好地防范高額醫(yī)療費(fèi)患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）看病就醫(yī)選擇面更大。整合后，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍，參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯增多，可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

十三、【家庭賬戶】

問：以前參加新農(nóng)合都是把參保時(shí)交的錢全部打到我的家庭賬戶里，2017年我參保時(shí)交了150元，為什么家庭賬戶里才打了75元，剩下的錢去哪了？

答：按照國家要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集主要來源于兩部分，即各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分和參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分，用于報(bào)銷參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用。

對(duì)于參保居民的門診醫(yī)療費(fèi)用，我省原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立以來，一直堅(jiān)持采取門診統(tǒng)籌的方式，即從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃分一部分資金建立門診統(tǒng)籌制度，通過按比例報(bào)銷的方式解決。而部分地區(qū)原新農(nóng)合門診報(bào)銷采用家庭賬戶模式，就是說把參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分全部納入家庭賬戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，為保持政策連續(xù)性，在允許各地暫時(shí)保留家庭賬戶的同時(shí)，規(guī)定家庭賬戶計(jì)入額度應(yīng)控制在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%左右，以后逐步過渡到門診統(tǒng)籌。2018年，我市參保居民的家庭賬戶計(jì)入額度已由50%提高到60%。

家庭賬戶模式雖然方便管理，但其實(shí)際上還是自己花錢看病，不但讓參保居民產(chǎn)生了“自己的錢自己花，政府補(bǔ)助大家花”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)精神相違背，還擠占了統(tǒng)籌基金，影響了參保居民患大病的報(bào)銷待遇。

根據(jù)國家規(guī)定，參保居民個(gè)人繳費(fèi)部分應(yīng)全部納入統(tǒng)籌基金，通過建立門診統(tǒng)籌制度保障居民門診醫(yī)療待遇。部分群眾產(chǎn)生的“繳納150元醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)際卡或醫(yī)療本上只有75元，剩余錢款不知所向”的疑問，是我省調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策過程中，參保居民的一種直觀感受，也存在理解誤區(qū)�！笆Ｓ噱X款”不是“不知所向”，而是通過降低家庭賬戶劃入比例提高統(tǒng)籌基金額度，完善門診統(tǒng)籌制度，從而更好發(fā)揮醫(yī)�；�金的互助共濟(jì)作用。