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營口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，切實保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《社會保險法》《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！保┑膶嵤┖凸芾磉m用本辦法。

第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立的基本原則：

（一）堅持全覆蓋、�；�本，促進制度與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力相適應；

（二）堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余，促進制度保障可持續(xù)發(fā)展；

（三）堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障公平，促進城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益；

（四）堅持協(xié)同推進、有效銜接，實行醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，促進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度多層次發(fā)展。

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理等市級統(tǒng)一，并統(tǒng)一經(jīng)辦服務和信息系統(tǒng)，提高運行質(zhì)量和效率。

第五條 各級政府應將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費、財政補助、組織宣傳等工作納入年度考核指標，加強組織領(lǐng)導，確保應保盡保。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）、村（社區(qū)）要把城鄉(xiāng)居民參保作為重要工作內(nèi)容，全力協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦、稅務部門做好城鄉(xiāng)居民參保登記、繳費工作。

第六條 市醫(yī)療保障局負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定、組織實施及管理工作。市醫(yī)療保障事務中心負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務工作。大石橋市醫(yī)療保障局、蓋州市醫(yī)療保障局負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織實施和管理工作。

第七條 下列部門應按照各自職責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作：

（一）衛(wèi)健部門負責醫(yī)療服務管理工作，加強對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管；

（二）財政部門負責制定和落實政府補助政策；

（三）稅務部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征繳工作；

（四）教育部門負責中小學生參保繳費的組織和督促工作；

（五）審計部門負責基金審計監(jiān)督工作；

（六）編制部門負責機構(gòu)設(shè)置、人員編制核定及調(diào)整工作；

（七）扶貧、民政、殘聯(lián)等部門按照職責分工，協(xié)助做好特定群體的參保組織工作。

第二章 參保繳費與管理

第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象為除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。具體包括以下人員：

（一）具有營口地區(qū)戶籍的城鄉(xiāng)居民；

（二）本市各高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專、中專學生；

（三）18周歲以下，各類在校中小學生及嬰幼兒；

（四）非本地戶籍持本市居住證的人員及其18周歲以下的未成年子女；

（五）根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

城鄉(xiāng)低保、特困人員、生活困難的重度殘疾人（1、2級）、建檔立卡等貧困人口可選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保年限不計入職工醫(yī)保參保年限。

成年居民參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的人員應參加職工醫(yī)保，原則上不得參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第九條 城鄉(xiāng)居民按照下列方式參保：

（一）城鄉(xiāng)居民持居民戶口薄、身份證或居住證在戶籍所在地或常住地社區(qū)（村）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，非營口戶籍在營口轄區(qū)內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，本人須做出未在其他地區(qū)參加基本醫(yī)療保險承諾；

（二）城鄉(xiāng)各級各類在校學生以就讀學校為單位參保，由學校統(tǒng)一組織辦理。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標準由市醫(yī)療保障局和市財政局根據(jù)國家、省政策要求制定，結(jié)合本地實際情況適時調(diào)整，并向社會公布。個人繳費不得低于國家規(guī)定最低標準

第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費按自然年度一次性繳納，具體繳費時間如下：

（一）通過社區(qū)（村）參保繳費的城鄉(xiāng)居民續(xù)保繳費時間為11月1日至12月31日；

（二）通過院校、托幼機構(gòu)參保繳費學生和未成年人，續(xù)保繳費時間為9月1日至10月31日，參保當年9月1日至12月31日視同繳費；

（三）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象、建檔立卡貧困人口參保個人繳費額給予全額資助。

第十二條 新參保的城鄉(xiāng)居民（包括中斷繳費后重新繳費的）設(shè)置待遇等待期，待遇等待期為60天，等待期滿后開始享受醫(yī)保待遇。下列情況不設(shè)置待遇等待期：

（一）新生兒出生三個月之內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，繳費到賬即可享受待遇，三個月之內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付；三個月至一年內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，繳費到賬即可享受待遇；

（二）職工因勞動關(guān)系終（中）止導致城鎮(zhèn)職工醫(yī)保終（中）斷選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，個人應在終（中）止原基本醫(yī)療保險關(guān)系手續(xù)后90天內(nèi)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，并按當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳納標準一次性繳納基本醫(yī)療保險費后，從原醫(yī)保停止享受待遇次日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；

（三）當年度內(nèi)退役士兵、刑滿釋放人員可按規(guī)定參加當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，自繳費到賬次月起享受醫(yī)保待遇；

（四）本市戶籍的高校畢業(yè)生，畢業(yè)當年度未就業(yè)的，畢業(yè)年度內(nèi)可參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按城鄉(xiāng)居民當年度繳費標準繳納半年費用，自繳費到賬次月起按規(guī)定享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

第十三條 參保居民進入醫(yī)療保險待遇享受期后，個人繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

第三章 基金籌集與管理

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式。個人繳費不得低于國家規(guī)定最低標準。政府補助資金納入各級財政年度預算，除中央、省財政補貼的部分外，其余部分由市、縣（市）區(qū)兩級政府各按50%承擔，財政部門應按規(guī)定及時、足額撥付到位。

鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。

第十五條 大病醫(yī)療保險資金主要從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余基金中籌集，醫(yī)保基金余額不足時，根據(jù)國家、省規(guī)定的籌資政策和我市實際情況，適當提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標準。

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行市級社會保險基金財政專戶管理。

第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。強化預決算管理，提高基金使用效率。根據(jù)年度參保人數(shù)、籌資標準及累計結(jié)余情況編制年度基金收入預算；根據(jù)疾病發(fā)生情況、歷年門診、住院次均費用及相關(guān)醫(yī)保支付政策編制基金支出預算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金預算執(zhí)行和調(diào)整嚴格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 建立健全基金運行風險預警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。加強基金監(jiān)督，嚴格規(guī)范基金支出，確�；�金安全。

第四章 醫(yī)療保險基金支付范圍和醫(yī)療保險待遇

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一執(zhí)行《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施項目目錄》。

第二十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）在境外就醫(yī)的；

（二）應當從工傷保險基金中支付的；

（三）應當由公共衛(wèi)生經(jīng)費負擔的；

（四）應當由第三方責任人負擔的；

（五）因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責任事故、故意自傷自殘（精神疾病患者除外）發(fā)生的；

（六）毒品、麻醉藥品成癮性、戒毒、戒煙等發(fā)生的；

（七）其它不符合國家和省、市有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍規(guī)定的費用。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所籌集的基本醫(yī)療保險費，全部用于建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不建立個人（家庭）賬戶。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診（基本門診統(tǒng)籌與門診規(guī)定病種）和住院醫(yī)療費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額6萬元。個人年度內(nèi)累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過城鄉(xiāng)居民大病保險起付線部分，由大病保險基金支付。

第二十二條 住院待遇。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上，基金支付限額以下的住院醫(yī)療費用，按照下列標準報銷：

（一）住院起付標準。一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，無等級有住院資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)視同一級醫(yī)院，下同）二級、三級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準分別為300元、500元、700元。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由低級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級醫(yī)療機構(gòu)起付標準按高級別醫(yī)療機構(gòu)起付標準補足差額，由高級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往低級醫(yī)療機構(gòu)不再設(shè)定起付線。參保人員患結(jié)核病、精神病、傳染性疾病，在定點�？漆t(yī)院住院的，不設(shè)起付標準。

（二）報銷比例。在一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例分別為80%、75%、70%；在三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu)住院實行分段報銷，起付標準以上5000元以下的，報銷比例為60%，5000元以上的，報銷比例為70%。

第二十三條 生育醫(yī)療待遇。女性參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合國家相關(guān)政策規(guī)定的產(chǎn)前門診檢查費及生育住院醫(yī)療費用、計劃生育門診費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，報銷范圍涵蓋基本醫(yī)療保險目錄及生育保險目錄，報銷比例與普通住院一致。

第二十四條 非營口戶籍的大中專學生法定假日、寒暑假、休學期間在戶籍地或?qū)W生實習期間在實習地因住院發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用執(zhí)行我市支付標準。

第二十五條 下列醫(yī)療費用的報銷范圍和標準，由市醫(yī)療保障局另行制定：

（一）基本門診統(tǒng)籌；

（二）門診規(guī)定病種；

（三）個人負擔的合規(guī)費用超出基金年度最高支限額；

（四）學生在校學習期間意外傷害門診醫(yī)療費；

（五）異地就醫(yī)。

第五章 醫(yī)保醫(yī)療服務管理

第二十六條 承擔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務的醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，與職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際服務能力，按照定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理相關(guān)規(guī)定，簽訂服務協(xié)議，明確雙方責任、義務，實行定點醫(yī)療機構(gòu)分類管理，建立動態(tài)的準入退出機制，強化事中、事后監(jiān)管。

第二十七條 建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商和風險擔當機制，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

第二十八條 堅持“總額預算、分類管理，合理調(diào)控、風險共擔”的原則，實行總額控制下的按病種、按床日、按人頭付費等多元復合式支付方式，形成責任共擔與激勵機制相結(jié)合的費用結(jié)算管理模式。參保人員持社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算個人承擔的醫(yī)療費用；應由統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，結(jié)算辦法另行制定。

第二十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)不執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定或違反協(xié)議規(guī)定的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照協(xié)議規(guī)定，根據(jù)違約情節(jié)的輕重，相應采取拒付費用、暫停結(jié)算、限期整改、終止協(xié)議等措施，同時移交醫(yī)療保險行政部門進一步處理。

第六章 附 則

第三十條 本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。

第三十一條 本辦法自2020年1月1日起施行。

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