《江西省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施》

新聞發(fā)布會(huì)

會(huì)上介紹了有關(guān)情況

為什么要推行兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施？

有利于擴(kuò)大生育保險(xiǎn)受益人群。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工同步參加生育保險(xiǎn)，同等享受職工基本醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的所有待遇，生育保險(xiǎn)的惠及人群將進(jìn)一步擴(kuò)大，更多參保人員將享受合并實(shí)施帶來(lái)的紅利。

有利于增強(qiáng)生育保險(xiǎn)保障能力。據(jù)測(cè)算，全省生育保險(xiǎn)基金因合并實(shí)施將增加基金收入2億元左右，可以有效地平衡生育保險(xiǎn)基金收支，提升基金支撐能力，確保制度可持續(xù)、穩(wěn)健發(fā)展，為全面二孩政策的實(shí)施提供更為有力的制度支持。

有利于緩解生育職工后顧之憂。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，保障內(nèi)容和待遇水平不會(huì)減少。一方面參保人員生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用將從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，保障能力得到進(jìn)一步增強(qiáng)；另一方面生育津貼將按照《江西省人口與計(jì)劃生育條例》和《江西省女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》明確的產(chǎn)假期限執(zhí)行。這兩項(xiàng)待遇將為每個(gè)參保人員平均減少19000元左右的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將緩解部分育齡婦女“不敢生”、“生不起”的后顧之憂。

有利于減輕群眾辦事負(fù)擔(dān)。合并實(shí)施后，兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一征繳，減輕了參保單位的事務(wù)性負(fù)擔(dān)；對(duì)參保人員而言，不再需要到辦事大廳提交書面材料，而是通過(guò)信息共享的方式獲得，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行一站式結(jié)算，讓參保人員少跑腿、少操心。

鷹潭生育保險(xiǎn)報(bào)銷材料

（1）女職工懷孕3個(gè)月內(nèi)，用人單位職工懷孕后應(yīng)及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，則可以享受產(chǎn)前檢查費(fèi)：200元/例（辦理了異地生育手續(xù)則不能享受產(chǎn)前檢查費(fèi)）。報(bào)銷材料如下：

1、計(jì)劃生育服務(wù)證原件和復(fù)印件；

2、身份證原件和復(fù)印件；

3、填寫《女職工生育備案表》（表十）用人單位申報(bào)生育待遇。

（2）用人單位應(yīng)在職工生育、流產(chǎn)之日起6個(gè)月內(nèi)到社保局辦理職工生育待遇申報(bào)，并提供以下材料：

1、待遇享受人的身份證；

2、待遇享受人的結(jié)婚證；

3、計(jì)劃生育服務(wù)證；

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的嬰兒出生、死亡或者孕婦流產(chǎn)的醫(yī)學(xué)證明；

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)；

6、填寫《女職工生育保險(xiǎn)待遇費(fèi)用核銷驗(yàn)收單》。此外，部分住院及醫(yī)療費(fèi)用一般會(huì)在醫(yī)療保險(xiǎn)中給與報(bào)銷。由于目前醫(yī)療、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦職能職能向醫(yī)保局移交過(guò)渡，政策解釋建議您以醫(yī)保局答復(fù)為準(zhǔn)。

鷹潭生育保險(xiǎn)辦理流程

1、女職工懷孕后、流產(chǎn)或計(jì)劃生育手術(shù)前，由用人單位或街道、鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站工作人員攜帶申報(bào)材料到區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)處生育保險(xiǎn)窗口；

2、工作人員受理核準(zhǔn)后，簽發(fā)醫(yī)療證；

3、生育女職工產(chǎn)假滿30天內(nèi)，由用人單位或街道、鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站工作人員攜帶申報(bào)材料到區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)處生育保險(xiǎn)窗口辦理待遇結(jié)算；

4、工作人員受理核準(zhǔn)后，支付生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼。

鷹潭生育保險(xiǎn)多少錢

參保職工（含職工未就業(yè)配偶，以下同）因生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，由生育保險(xiǎn)基金按以下項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)限額支付：

（1）產(chǎn)前檢查：200元/例

（2）正常分娩：一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為900、1200、1500元/例;

（3）難產(chǎn)：一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為1200、1600、2000元/例;

（4）剖宮產(chǎn)：一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為2800、3200、3600元/例;

（5）宮內(nèi)節(jié)育器放置（取出）術(shù)：60元/例

（6）避孕藥皮下埋植（取出）術(shù)：60元/例;

（7）輸精管結(jié)扎術(shù)：400元/例;

（8）輸卵管結(jié)扎術(shù)：400元/例;

（9）輸精（卵）管復(fù)通術(shù)：一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為1000、1500、2000元/例;

（10）刮宮術(shù)：300元/例;

（11）人工流產(chǎn)：400元/例，鉗刮術(shù)另加40元

（12）妊娠中期引產(chǎn)：600元/例;

（13）環(huán)孕檢：15元/例。

以上數(shù)據(jù)依據(jù)網(wǎng)絡(luò)公布資料整理，具體政策以最終文件執(zhí)行情況為準(zhǔn)。具體信息也可撥打當(dāng)?shù)厣绫＞蛛娫?2333進(jìn)行免費(fèi)咨詢。

鷹潭市人力資源和社會(huì)保障局

地址：江西省鷹潭市經(jīng)濟(jì)大廈C區(qū)6樓

電話：0701-12333

江西省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施辦法

全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施，是保障職工社會(huì)保險(xiǎn)待遇、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平的重要舉措。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以*，深入學(xué)視察江西重要講話精神，聚焦“作示范、勇爭(zhēng)先”的目標(biāo)定位和“五個(gè)推進(jìn)”的更高要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。二、主要目標(biāo)通過(guò)整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。自2020年1月1日起，兩項(xiàng)保險(xiǎn)在全省全面合并實(shí)施。三、主要政策（一）參保登記。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其在職職工和有意愿的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)同步參加生育保險(xiǎn)。實(shí)施過(guò)程中要完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。（二）基金征繳和管理。生育保險(xiǎn)基金經(jīng)審核確認(rèn)后并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一征繳。按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。合并后，在職職工的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率仍為2%。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)等人員自愿參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并費(fèi)率繳費(fèi)。根據(jù)基金支出情況和醫(yī)療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費(fèi)率確定和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，防范風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。合并實(shí)施前,參保單位或個(gè)人欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或生育保險(xiǎn)費(fèi)的，按有關(guān)補(bǔ)繳規(guī)定執(zhí)行，補(bǔ)繳后視同連續(xù)繳費(fèi)。合并實(shí)施前后，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年限分別合并計(jì)算。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。加強(qiáng)基金預(yù)決算管理，跟蹤分析合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，探索建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金監(jiān)督，確保基金安全。（三）生育保險(xiǎn)待遇。生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《江西省女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。1.生育醫(yī)療費(fèi)用。因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)等費(fèi)用以及生育出院后3個(gè)月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費(fèi)，以及實(shí)施計(jì)劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實(shí)施避孕節(jié)育手術(shù)以及符合生育政策實(shí)施復(fù)通手術(shù)所需的醫(yī)療費(fèi)用。不含人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項(xiàng)目，不育（孕）癥、性功能障礙的治療項(xiàng)目，按規(guī)定免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，各種科研性、臨床驗(yàn)證性的生育醫(yī)療項(xiàng)目，以及因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。參保女職工及參保男職工的未就業(yè)配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，個(gè)人自付部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付。其中，門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)行按人頭、按項(xiàng)目等方式納入統(tǒng)籌基金支付；住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。2.生育津貼。生育津貼為參保職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計(jì)劃生育手術(shù)假期期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)；以個(gè)人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險(xiǎn)月平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā)。生育津貼支付期限按照《江西省人口與計(jì)劃生育條例》《江西省女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。（1）正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼；（2）符合《江西省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項(xiàng)外，增加六十天生育津貼；（3）難產(chǎn)或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)分娩的，增加十五天生育津貼；（4）生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加十五天生育津貼；（5）懷孕不滿三個(gè)月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼；（6）懷孕滿三個(gè)月不滿七個(gè)月流產(chǎn)的，享受四十二天生育津貼；（7）懷孕滿七個(gè)月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；（8）放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受三天生育津貼；（9）取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受一天生育津貼；（10）結(jié)扎或復(fù)通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。生育津貼由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位，自愿參保的靈活就業(yè)人員直接發(fā)放給個(gè)人。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標(biāo)準(zhǔn)高于或等于生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，職工不再領(lǐng)取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標(biāo)準(zhǔn)低于生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位予以補(bǔ)足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個(gè)人，不得截留挪用。3.待遇享受條件。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，自參保繳費(fèi)三十日后，女職工和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇；男職工未就業(yè)配偶參加居民醫(yī)保的，其生育醫(yī)療費(fèi)用由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付，不得在居民醫(yī)�；�金中重復(fù)報(bào)銷。在江西省范圍內(nèi)女職工連續(xù)繳費(fèi)至生育時(shí)滿一年以上（含合并實(shí)施前的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)限）且生育后處于正常繳費(fèi)狀態(tài)的，享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。參保職工退休后生育的，可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。（四）醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動(dòng)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。（五）經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保障信息平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。原有生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)可暫時(shí)保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，做好醫(yī)療生育保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。深入推進(jìn)生育保險(xiǎn)領(lǐng)域“放管服”改革，進(jìn)一步提升生育保險(xiǎn)便民服務(wù)水平，取消職工享受生育醫(yī)療待遇前需到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案手續(xù)，取消(再)生育服務(wù)證和嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明材料，通過(guò)部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務(wù)。四、保障措施（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施是*、國(guó)務(wù)院和省委、省政府作出的一項(xiàng)重要部署，是推動(dòng)建立更加公平更可持續(xù)醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容。各市、縣（區(qū)）要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，有序推進(jìn)相關(guān)工作。省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委要會(huì)同有關(guān)方面加強(qiáng)工作指導(dǎo)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問(wèn)題，重要情況及時(shí)報(bào)告省政府。（二）精心組織實(shí)施。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，按照本辦法要求，根據(jù)當(dāng)?shù)厣�育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，制定實(shí)施細(xì)則，周密組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過(guò)渡。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)工作部署，認(rèn)真研判當(dāng)前和今后人口形勢(shì)對(duì)生育保險(xiǎn)支出的影響，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力，加大督促指導(dǎo)，加快推進(jìn)落實(shí)，確保2019年底前出臺(tái)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則，并報(bào)送省醫(yī)保局和省財(cái)政廳，2020年1月1日起正式執(zhí)行。（三）加強(qiáng)政策宣傳。各市、縣（區(qū)）要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，合理引導(dǎo)預(yù)期，讓社會(huì)公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì)影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動(dòng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。本辦法實(shí)施前我省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。