一.青海生育保險(xiǎn)門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

1.3個(gè)月以上至7個(gè)月以下終止妊娠的補(bǔ)助500元，7個(gè)月以上終止妊娠分娩的補(bǔ)助800元;

2.門診人工流產(chǎn)術(shù)補(bǔ)助300元;

3.門診藥物流產(chǎn)術(shù)補(bǔ)助400元;

4.引產(chǎn)術(shù)補(bǔ)助1500元;

5.門診宮內(nèi)放置(取出)節(jié)育器補(bǔ)助200元;

6.絕育術(shù)補(bǔ)助女職工1000元，男職工600元;

7.復(fù)通術(shù)補(bǔ)助3000元;

8.參保職工在門診進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)的同時(shí)放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器的補(bǔ)助360元。

二.青海生育保險(xiǎn)住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

1.自然分娩：三級(jí)醫(yī)院2200元，二級(jí)醫(yī)院2000元，一級(jí)醫(yī)院1800元。人工干預(yù)分娩：三級(jí)醫(yī)院2800元，二級(jí)醫(yī)院2600元，一級(jí)醫(yī)院2400元。

2.剖宮產(chǎn)：三級(jí)醫(yī)院5000元，二級(jí)醫(yī)院4500元，一級(jí)醫(yī)院4000元。多胞胎每增加一胎，定額標(biāo)準(zhǔn)在以上分娩方式的基礎(chǔ)上增加600元。

三.生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)

女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，按照所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。正常生育的，產(chǎn)假90天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天;多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天;符合晚育規(guī)定的增加產(chǎn)假30天;持有獨(dú)生子女父母光榮證的，產(chǎn)假可延長(zhǎng)至半年。懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，給予15天的產(chǎn)假;懷孕滿4個(gè)月以上流產(chǎn)的，給予42天產(chǎn)假;流產(chǎn)同時(shí)實(shí)施節(jié)育手術(shù)的，在以上規(guī)定基礎(chǔ)上增加15天產(chǎn)假。

四.生育保險(xiǎn)“產(chǎn)前檢查補(bǔ)助”結(jié)算流程

個(gè)人：參保人只需攜帶經(jīng)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章的青海省城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)備案表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)檢，其產(chǎn)前檢查補(bǔ)助就可以即時(shí)結(jié)算。

單位：?jiǎn)挝唤?jīng)辦人在職工生育后申報(bào)待遇時(shí)，無(wú)需再攜帶產(chǎn)前檢查費(fèi)的相關(guān)資料，只需攜帶生育人員的相關(guān)證件和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的結(jié)算單即可申報(bào)生育保險(xiǎn)待遇。

青海省省級(jí)職工醫(yī)療和生育保險(xiǎn)政策問(wèn)答

1、參保范圍是什么？

省級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、中央駐青機(jī)關(guān)企事業(yè)單位所有職工和退休（退職）人員。

2、職工醫(yī)療保險(xiǎn)由哪幾部分構(gòu)成？

由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。

3、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是如何參保繳費(fèi)的？

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。繳費(fèi)費(fèi)率按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合模式的用人單位繳費(fèi)費(fèi)率分為6%、10%兩檔（省級(jí)行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率為10%）；職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

（二）繳費(fèi)困難的企業(yè)，可按照適當(dāng)降低繳費(fèi)率，只建住院統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶的辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)費(fèi)率為4.2%，職工及退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

（三） 用人單位按6%、4.2%費(fèi)率繳費(fèi)的，職工退休時(shí)由用人單位按全省上年度在崗職工平均工資的30%繳納一次性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

4、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是如何核定的？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)以職工個(gè)人上年度工資總額核定繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)基數(shù)不得低于全省上年度在崗職工平均工資的60%，低于60%的按60%為繳費(fèi)基數(shù)；超過(guò)全省上年度在崗職工平均工資的300%，按300%為繳費(fèi)基數(shù)。單位繳費(fèi)基數(shù)為職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

5、職工個(gè)人賬戶劃入的比例是多少？

在職職工以本人當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的一定比例劃入個(gè)人賬戶。退休人員以上年度養(yǎng)老金為基數(shù)按一定比例劃入個(gè)人賬戶，養(yǎng)老金超過(guò)上年度全省在崗職工平均工資300%的，按300%為基數(shù)劃入個(gè)人賬戶。

（一）10%繳費(fèi)的用人單位個(gè)人賬戶劃入比例：在職職工35歲以下為1.5%，35歲（含）至44歲2%，45歲（含）及以上4%，退休人員5%。

（二）6%繳費(fèi)的用人單位個(gè)人賬戶劃入比例：在職職工35歲以下1％，35歲（含）至44歲2％，45歲（含）及以上2.5％，退休人員為4％。

（三）按4.2%繳費(fèi)的用人單位個(gè)人賬戶劃入比例：在職人員不建立個(gè)人賬戶，退休人員為4％。

用人單位繳清醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)劃入個(gè)人賬戶資金。未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人賬戶資金暫緩劃入。

6、職工的最低繳費(fèi)年限是如何規(guī)定的？

職工退休時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿30年，女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年。繳費(fèi)年限未達(dá)到上述規(guī)定的，用人單位和個(gè)人須按本人退休前一個(gè)月的繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)費(fèi)率一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限。

7、參保職工的門診待遇是怎樣的？

（一）普通門診：個(gè)人賬戶用于支付本人普通門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金（不包括當(dāng)年劃入資金）也可用于支付統(tǒng)籌基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人自負(fù)（政策范圍內(nèi)的自負(fù)）和自費(fèi)部分的支出。

（二）享受門診特殊病慢性病待遇的參保人員，其發(fā)生的治療相應(yīng)病種且符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金按政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

8、職工門診特殊病慢性病病種包括哪些？

糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤門診放化療、慢性病腎功能衰竭的腎透析、器官移植術(shù)后出院后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、中風(fēng)后遺癥、重性精神病、再生障礙性貧血、帕金森病、丙型肝炎。

9、職工門診特殊病慢性病待遇是如何確定的？

門診特殊病慢性病待遇的統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為每人每年不低于3000元，享受兩種以上特殊病慢性病待遇的再增加2000元。惡性腫瘤門診放化療的統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為每人每年不低于1萬(wàn)元；慢性腎功能衰竭腎透析的統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為每人每年不低于3萬(wàn)元；器官移植術(shù)出院后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療的統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為每人每年不低于4萬(wàn)元。丙型肝炎的統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為每人每年不低于2萬(wàn)元。

10、參保職工的住院待遇是怎樣的？

參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)制定不同標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。一年度內(nèi)再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減。住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)付比例具體如下：

注：年度內(nèi)住院三次及以上的，不再設(shè)起付線。

按6%、4.2%繳費(fèi)的參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)

按10%繳費(fèi)的參保人員政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例表

按6%、4.2%繳費(fèi)的參保人員政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例表

11、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度住院費(fèi)用最高支付限額是多少？

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金(含大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助)年度最高支付限額為25萬(wàn)元。

12、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)乙類項(xiàng)目的個(gè)人自付比例是如何規(guī)定的？

（一）藥品目錄乙類項(xiàng)目個(gè)人自付比例

（二）診療項(xiàng)目乙類項(xiàng)目個(gè)人自付比例

（三）醫(yī)用耗材乙類項(xiàng)目個(gè)人自付比例

省級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)用耗材實(shí)行最高限額標(biāo)準(zhǔn)管理，最高限額標(biāo)準(zhǔn)為7萬(wàn)元，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按政策規(guī)定報(bào)付，高于限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分個(gè)人自費(fèi)。

（四）血制品和吸氧費(fèi)

血制品（不含藥品目錄內(nèi)品種）和吸氧費(fèi)個(gè)人先自付40%后按政策規(guī)定報(bào)付。

（五）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

省級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)實(shí)行最高限額標(biāo)準(zhǔn)管理。層流潔凈病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、特殊防護(hù)病房床位費(fèi)最高限額標(biāo)準(zhǔn)為60元，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按政策規(guī)定報(bào)付,高于限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分個(gè)人自費(fèi)；其他床位費(fèi)最高限額標(biāo)準(zhǔn)為30元，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按政策規(guī)定報(bào)付，高于限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分個(gè)人自費(fèi)。

公務(wù)員、廳級(jí)干部、離休人員和因公致殘的一至六級(jí)殘疾軍人（人民警察）、建國(guó)前參加工作的老工人等參照離休人員醫(yī)療保障待遇人員的床位費(fèi)仍按原規(guī)定執(zhí)行。

13、職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)如何保障？

職工大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。大病保險(xiǎn)基金從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按上年末實(shí)際參保人數(shù)劃轉(zhuǎn)建立。參保城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付超過(guò)7000以上的合規(guī)部分，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，按85%的比例進(jìn)行二次報(bào)銷，且不設(shè)封頂線。

14、下列情況不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？

按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章第三十條規(guī)定，

（1）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（2）應(yīng)當(dāng)由社會(huì)公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（3）在境外就醫(yī)的。

15、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)參保范圍是什么？

省級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、中央駐青機(jī)關(guān)企事業(yè)單位所有在職人員。

16、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)個(gè)人如何繳費(fèi)？

生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

17、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是如何確定的？

用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)按不低于本統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的60%確定，低于60%的按60%繳費(fèi)，超過(guò)300%的按300%繳費(fèi)。

18、職工生育保險(xiǎn)基金用于哪些支出？

女職工生育享受產(chǎn)假和享受計(jì)劃生育手術(shù)休假期間的生育津貼；生育的醫(yī)療費(fèi)用；計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費(fèi)用；法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

19、職工生育保險(xiǎn)津貼如何計(jì)發(fā)？

女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要由財(cái)政撥款及經(jīng)費(fèi)來(lái)源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。

20、參保男職工配偶未就業(yè)的，享受什么生育保險(xiǎn)待遇？

參保男職工配偶未就業(yè)，其生育符合國(guó)家計(jì)劃生育政策，且未享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)生育待遇的，可享受一次性生育醫(yī)療補(bǔ)助金。一次性生育醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上年度生育保險(xiǎn)平均醫(yī)療費(fèi)用的30％。

21、下列情況生育保險(xiǎn)基金不予支付？

（1）未按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)的；

（2）違法計(jì)劃生育政策規(guī)定的；

（3）未按規(guī)定用藥、檢查和診治的費(fèi)用；

（4）按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。